붙임		수상후보자 추천 제출서류

【서식 1 : 전문 심사용】

제3회 강원과학기술대상

(         부문 수상후보자 추천서)

추천권자(또는 추천단 대표)

소속

성명              (인)

추천단 : 사회적 통념에 따른 관련분야 전문가

소 속	전공분야	세부전공분야	성 명	서 명(인)	전화번호

※ 추천단의 추천인 경우에 제출하실 페이지입니다. 앞면 추천권자란에 대표자가 서명하십시오.

2018년   월   일

강원도지사 귀하

추천분야		세부전문분야

◊추천분야는 과학기술진흥, 바이오, 의료기기, 신소재·ICT 분야로 구분 기재

◊세부전문분야는 임의 기재 : (예시)과학기술인재 양성, 기술이전, 인프라 구축 등

수상후보자	성 명 :	소속기관명 : (소속부서명 : )
수상대상 업 적 명

※ 수상후보자 이력서는 별도 첨부

1. 공적 개요

※ 기술한 내용과 관련된 사항에 대하여 관련 증빙을 첨부해 주십시오.

2. 공적 발표(저술, 보도, 발표)내역

※ 공적과 관련된 저술, 보도, 발표사례 등을 기재, 관련 증빙을 별도 첨부해 주십시오.

※ 국외발표의 경우 언론매체 소개

◦ 발행기관 명칭 :	비고(저명도 등)
◦ 발행기관이 소재하는 국가명, 도시명 :
◦ 발행부수(약) :

3. 파급효과

※ 해당 업적의 영향으로 학계나, 사회, 기업 등에 파급한 성과 등을 기재하여 주십시오.

4. 추천자의 평가의견

※ 해당 업적에 대한 추천자의 추천동기와 평가의견 등을 기재하여 주십시오.

【서식 2 : 공적심사위원회 제출용】

공 적 조 서
성 명		(한 자)
생년월일		년 월 일		성별
국 적 (외국인의 경우)
주 소
직 업				소속
직위(책)				직급‧계급
추천훈격				추천순위
공적분야				공적기간
공적요지(70자 내외)
조 사 자
소 속
직위(급)			성 명		(서명 또는 인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 성명 (인)

주 요 학 력 및 경 력
년월일	이 력		년월일		이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
년월일	내 용	년월일		내 용
공 적 내 용

공적요약서(개인)

소 속 (주 소)	직 위 (직 급)	성 명 (생년월일)	재직 기간	훈 격	공적요약

【서식 3】

강원과학기술대상 추천에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

소속(주소)		직위(급)
생년월일		성 명

□ 동의내용

위 본인은 제3회 강원과학기술대상 대상자로 추천됨에 따라,

① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집□보유하는 것,

② 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것,

③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것,

④ 표창이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보 등에 게재되는 것에 동의합니다.

또한, 공적내용이 모두 사실이며, 표창관련 민원이 야기되거나 정부포상 업무 지침 등의 추천제한 사유에 해당되어 표창철회 또는 취소될 경우, 이의를

제기하지 않을 것을 서약합니다.

2018년   월   일

서약자    성명 :             (서명)

강원도지사 귀하